Quelle pilule choisir ?

La pilule est un des moyens de contraception qui existe aujourd’hui et qui est très répandu. Plus d’un tiers des femmes qui utilisent un moyen de contraception prennent la pilule. Il en existe différents types avec des fonctionnements, des contre-indications et des effets secondaires différents. Les pilules contraceptives sont composées d’hormones de synthèse qui vont interagir avec le cycle hormonal pour avoir les effets escomptés. C’est la méthode de contraception la plus fiable lorsqu’elle est utilisée correctement.

Pour vous aider à y voir plus clair dans ce champs des pilules contraceptives, nous allons voir en détails les différents types de pilules, laquelle choisir, quels sont les effets secondaires possibles, quelles sont les contre-indications et que faire en cas d’oubli.

Rappel sur le cycle hormonal féminin

Les ovaires fabriquent les hormones sexuelles féminines: l’oestrogène et la progestérone, dont la sécrétion dépend de deux autres hormones sécrétées par l’hypophyse au niveau du cerveau: la LH et la FSH. Ces dernières vont avoir un impact direct sur la sécrétion de l’oestrogène et de la progestérone ainsi que sur la maturation des follicules et sur l’ovulation.

Le cycle chez la femme dure en moyenne 28 jours avec l’ovulation au 14ème jour. Par définition les règles sont les premiers jours du cycle.

Dans les ovaires se trouvent un certain nombre de follicules, dont un principal va devenir mature pour obtenir un ovule. Au 14ème jour va se produire l’ovulation: l’ovaire va libérer l’ovule (dans la trompe de Fallope), qui va descendre progressivement. Cet ovule peut ou non être fécondé par un spermatozoïde (c’est la fécondation). S’il y a fécondation, l’oeuf créé va aller se nicher au niveau de l’endomètre (muqueuse de l’utérus). S’il n’y a pas de fécondation, l’ovule se détériore et les règles apparaissent. Elles représentent l’évacuation de l’épaississement de la paroi utérine qui avait été préparé au cas où il y ait fécondation pour permettre la nidation. Ce cycle est régulé par ces hormones: l’oestrogène, la progestérone, la LH et la FSH, qui s’auto-régulent entre elles pour aboutir à ce cycle.

• La FSH est sécrétée par l’hypophyse et permet la maturation d’un follicule principal. Cet ovule immature va devenir progressivement mature. Parallèlement, elle stimule la sécrétion d’oestrogène par les ovaires.
• L’oestrogène va être sécrété sous l’influence de la FSH et augmente progressivement pendant la première partie du cycle. Cela va stimuler l’ovulation au 14ème jour. Il a également une action sur la paroi vaginale qui va s’épaissir pour préparer une nidation potentielle. De plus, il inhibe la sécrétion de FSH et va stimuler la sécrétion de LH.
• La LH stimulée par l’oestrogène va stimuler l’ovulation
• La progestérone est sécrétée en deuxième partie de cycle après l’ovulation. Elle est fabriquée par le corps jaune (ce qui reste de l’ovule après l’ovulation). Elle inhibe la sécrétion de LH et FSH. Puis le corps jaune disparait progressivement en l’absence de fécondation, donc la progestérone diminue, ce qui lève l’inhibition entre autre de la FSH. Un nouveau cycle va pouvoir repartir…

 

Les pilules contraceptives sont des hormones de synthèse, qui vont agir sur ce cycle hormonal pour induire un effet contraceptif. Nous verrons en fonction du type de pilule sur quelles cibles elles agissent.

Les différents moyens de contraception

La France fait partie des pays qui offre le plus grand panel de moyens de contraception. Il y a:

• Les pilules: on distingue les pilules oestroprogestatives (deuxième, troisième ou quatrième génération), les pilules progestatives seules
• Le Sterilet ou DIU (Dispositif Intra-Uterin): il peut être hormonal (progestatif) ou sans hormones (stérilet au cuivre)
• Le patch oestroprogestatif
• L’anneau vaginal oestroprogestatif
• L‘implant sous-cutané
• Pour les options non hormonales, il y a les préservatifs masculins ou féminins, les capes et diaphragmes qui s’utilisent avec des spermicides ou encore le stérilet au cuivre
• Il existe aussi des techniques plus invasives et moins fréquemment utilisées, comme les injections ou encore la stérilisation définitive (ligature des trompes par exemple ou la vasectomie chez l’homme mais qui est réversible)
• Les méthodes naturelles, tel que le retrait, la courbe de température ou encore l’évaluation de la glaire cervicale… mais qui sont beaucoup moins efficaces

La pilule oestroprogestative

Son fonctionnement et les différents types

La pilule oestroprogestative est une pilule combinée avec deux hormones:

• l’oestrogène: il existe différents types d’oestrogène utilisé. L’éthinylestradiol est celui qui est le plus couramment utilisé et dosé au maximum à 40 microgrammes. Il peut être parfois moins dosé à 30 microgrammes ou même 20 microgrammes… L’autre option est l’estradiol, qui est présent naturellement chez la femme.
• la progestérone: il existe différents types de progrestatifs. Ceux de deuxième génération avec le lévonorgestrel, ceux de troisième génération, avec principalement le désogestrel, le gestodène ou encore le norgestimate. Les autres progrestatifs sont regroupés dans le groupe dit de quatrième génération, avec la drospirénone, l’acétate de chlormadinone ou encore le diénogest

Les dosages de ces hormones peuvent parfois changer au cours de la plaquette. En effet, il peut y avoir:

• Un seul et même dosage pour tous les jours: c’est une pilule oestroprogestative monophasique (par exemple Leelo)
• Deux dosages différents répartis sur le cycle: c’est la pilule oestroprogestative biphasique (par exemple Adepal)
• Trois dosages différents: c’est la pilule oestroprogestative triphasique (par exemple Trinordiol)
• Parfois plus: c’est la pilule oestroprogestative multiphasique

Ce type de pilule agit:

• En bloquant l’ovulation: c’est sa principale action
• Modification de la glaire cervicale qui devient imperméable à la migration des spermatozoïdes
• Moindre développement de l’endomètre, qui empêche la nidation

Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), lorsqu’une pilule oestroprogestative est envisagée, il est recommandé de privilégier les pilules de deuxième génération (en raison d’un risque thromboembolique moins élevé).

En l’absence de contre-indications, c’est le moyen de contraception le plus couramment proposé.

Ses contre-indications

Voici les principales contre-indications à ce type de pilule (liste non exhaustive):

• Une thrombose veineuse ou artérielle (phlébite, embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral..) ancienne ou sous contraception
• Présence de facteurs favorisant les thromboses veineuse comme le déficit en protéine C par exemple ou les thromboses artérielles (hypertension, valvulopathies, diabète avec lésions vasculaires, hypercholestérolémie)
• Maladies du foie (grave ou récente) ou du pancréas (pancréatite)
• Un cancer hormonodépendant (par exemple, le cancer du sein ou de l’utérus)
• Saignement génital non bilanté
• Migraine grave avec signes neurologiques (aura)
• Les associations avec certaines autres molécules sont à prendre en considération. Elles peuvent diminuer l’effet de la pilule ou avoir d’autres effets indésirables.

En contre-indication relative, il est important de noter qu’il vaut mieux éviter de prendre ce type de pilule chez la femme fumeuse de plus de 35 ans.

Ses effets secondaires

Ce type de pilule est globalement plutôt bien tolérée. Ceci étant, il peut y avoir quelques effets secondaires possibles, variables selon les femmes et selon les pilules. Généralement, moins elles sont dosées, moins il y a d’effets secondaires. Parmi les plus fréquents, on note:

• Modification de l’humeur et/ou de la libido
• Candidose vaginale
• Nausées ou vomissements
• Seins tendus
• Jambes lourdes
• Prise de poids
• Acné
• Maux de tête

Présentation

Ce type de pilule se présente sous la forme de plaquette avec 21 comprimés ou 28 comprimés (dont 7 placebos pour éviter de se mélanger dans les jours).

Les comprimés peuvent avoir des couleurs différentes lorsque les dosages changent au sein de la même plaquette.

Elle se prend en continue pour les plaquettes à 28 cp et pour les autres plaquettes à 21cp, un arrêt de 7 jours est nécessaire entre chaque plaquette.

 

La pilule progestative

Son fonctionnement et les différents types

Ce type de pilule à base de progestatifs seuls ne contient donc aucun oestrogènes. Ces pilules vont délivrer un taux constant de progestatifs pendant tout le cycle pour obtenir les effets contraceptifs.

1. Il y a les pilules à base de desogestrel, type Cerazette: cette dernière agit en augmentant la viscosité de la glaire cervicale, empêchant le passage des spermatozoïdes et en inhibant l’ovulation.
2. Les pilules dites microprogestatives, à base de levonogestrel, type Microval: ce type de pilule agit seulement en augmentant la viscosité de la glaire cervicale et en limitant l’épaississement de l’endomètre. Il n’y a pas de blocage de l’ovulation
3. Depuis Février 2020, une nouvelle pilule progestative à base de drospirénone a été mise sur le marché: elle bloque l’ovulation, augmente la viscosité de la glaire cervicale et rend l’utérus moins réceptif à la nidation.

Ce type de contraception peut être donné:

• En cas d’antécédent de thrombose
• Chez les fumeuses
• Pendant l’allaitement

Ses contre-indications

Pour le desogestrel (Cerazette):

• Hypersensibilité au desogestrel
• Thrombose veineuse en cours: donc un antécédent de thrombose n’est pas une contre-indication. Ce type de pilule n’est pas concerné par le sur-risque de thrombose
• Présence ou antécédent de maladie du foie avec anomalie biologique du bilan hépatique
• Tumeurs malignes sensibles aux stéroïdes sexuels connues ou suspectées
• Saignements gynécologiques non bilantés
• Association avec le millepertuis

Pour les microprogestatifs (Microval):

• Hypersensibilité au lévonorgestrel
• Pathologies du foie (hépatite, insuffisance hépatique, adénome ou cancer)
• Cancer du sein ou antécédent personnel de cancer du sein
• Cancer de l’endomètre
• Thrombose veineuse en cours
• Saignements gynécologiques non bilantés
• Association avec le millepertuis

Ses effets secondaires

Voici les effets secondaires les plus fréquents:

• Irrégularité des règles avec des saignements génitaux parfois aléatoires et variables. Environ 30% des femmes vont avoir ce type de saignements appelés spotting. Certaines auront des règles régulières. D’autres pourront être en aménorrhée, c’est-à-dire ne pas avoir de règles
• Aménorrhée (30%)
• Maux de tête
• Nausées
• Prise de poids
• Douleurs au niveau des seins
• Acné
• Modification de l’humeur
• Modification de la libido

Présentation

Ces pilules se présentent sous la forme de plaquette de 28cp, à prendre à heure fixe tous les jours sans arrêt.

Quand commencer la pilule?

La pilule se commence le premier jour de votre prochain cycle, c’est-à-dire le premier jour de vos règles. Il est recommandé de la prendre à heure fixe pour être sûre de ne pas l’oublier et de s’assurer de son fonctionnement optimal.

Lorsque vous commencez la pilule, il est recommandé d’associer cette contraception avec un préservatif si vous avez des rapports sexuels pendant au moins les 15 premiers jours du cycle voire tout le premier cycle entier, le temps que la pilule soit efficace.

 

Que faire en cas d ‘oubli?

Pour la pilule oestroprogestative

• Prendre tout de suite le comprimé oublié et reprendre vos prises habituelles pour les prochains comprimés à l’heure où vous les prenez habituellement. Par exemple, si vous prenez la pilule le matin et que vous vous rendez compte dans l’après-midi que vous l’avez oubliée, prenez-la tout de suite. Si vous vous rendez compte de votre oubli le matin suivant pour la veille, prenez deux pilules en même temps.

Si l’oubli de la pilule est inférieur à 12 heures, vous n’avez rien de plus à faire. Si par contre votre oubli dépasse les 12 heures (comme l’exemple ci-dessus où vous vous en rendez compte le lendemain matin..), alors voici les consignes pour la suite:

• Se protéger avec un préservatif les 7 jours qui suivent l’oubli si vous avez un rapport sexuel
• S’il y a eu un rapport sexuel non protégé dans les 5 jours avant l’oubli, c’est une indication de prendre la pilule du lendemain (contraception d’urgence)
• Si l’oubli se situe dans la troisième semaine de la plaquette, alors vous n’arrêtez pas pendant 7 jours, vous enchainez directement la plaquette suivante à la fin de votre plaquette actuelle

Par ailleurs, en cas de vomissements, voici la conduite à tenir: si vous vomissez dans les 4 heures après la prise de pilule, prenez un autre comprimé. Si c’est au-delà de 4 heures, vous n’avez rien de particulier à faire.

Pour la pilule progestative

• Prendre tout de suite le comprimé oublié et continuer comme d’habitude pour les prochains comprimés.

Si l’oubli est de plus de 12 heures,

• Se protéger avec un préservatif les 7 jours qui suivent l’oubli si vous avez un rapport sexuel
• S’il y a eu un rapport sexuel non protégé dans les 7 jours avant l’oubli, c’est une indication de prendre la pilule du lendemain

En cas de vomissements, les consignes sont les mêmes que pour la pilule oestroprogestative.

Qui prescrit la pilule?

Votre prescription de pilule doit faire suite à une consultation médicale avec un professionnel de santé. Un interrogatoire sera fait à la recherche de contre-indications et un examen médical sera pratiqué.

La pilule peut être prescrite par:

• Un médecin généraliste
• Un gynécologue
• Un médecin dans les CPEF (Centre de Planification et d’Education Familiale), notamment pour les mineures et les femmes jeunes
• Une sage-femme à la suite de l’accouchement

Pourquoi prendre la pilule et laquelle choisir?

Il y a plusieurs raisons qui peuvent justifier la prise d’une pilule contraceptive:

• Nécessité d’un moyen de contraception pour éviter toute grossesse
• Régularisation des cycles lorsqu’ils sont très irréguliers
• Règles très douloureuses
• Règles très abondantes
• Acné

Le type de pilule choisi dépendra:

• Des raisons pour lesquelles vous souhaitez une contraception
• De vos antécédents personnels (thromboses, hypercholestérolémie….)
• De votre terrain (fumeuse ou non)

Efficacité des pilules

L’efficacité des méthodes de contraception est évaluée par l’indice de Pearl: il correspond concrètement au pourcentage de grossesses non désirées pour 100 femmes, qui ont la même contraception pendant un an, soit 12 mois.

Par exemple, un indice de Pearl à 0,1% correspond à une grossesse non désirée pour 1000 femme sur un an.

• Pour toutes les pilules oestroprogestatives confondues, l’indice de Pearl se situe entre 0 et 0,7%. Au-delà de ce chiffre théorique retrouvé dans les essais clinique avec une prise optimale et contrôlée, il est important de prendre en compte les oublis, les cas de vomissements ou diarrhées… Une mauvaise utilisation de la contraception aboutit inévitablement à une augmentation de cet indice et donc à une moindre efficacité.
• Pour les pilules progestatives avec desogestrel seul (type Cerazette), l’indice de Pearl est de 0,4%.
• Pour les microprogestatifs au levonogestrel (Microval), l’indice de Pearl est de 1.

A titre de comparaison, voici les indices de Pearl des autres types de contraception: implant:0% et  DIU:0,8%.

Pour les méthodes considérées par l’OMS comme les moins efficaces (préservatifs féminins, diaphragme avec spermicides, spermicides seuls, capes cervicales, retrait…), le taux de grossesses est compris entre 3 et 26 en utilisation correcte et régulière et entre 16 et 32 en utilisation courante, pour 100 femmes au cours de la première année d’utilisation.

Conclusion

Les pilules contraceptives sont un moyen de contraception efficace, prescrit par un professionnel de santé en dehors de toute contre-indication. Elles font l’objet d’une consultation spécifique afin de bien vérifier l’absence de contre-indication, la tolérance clinique et biologique. Cette consultation permet de réaliser un examen gynécologique une fois par an et de voir où vous en êtes dans le dépistage du cancer di col (frottis ou HPV).

Bibliographie

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2013-03/synthese_methodes_contraceptives_format2clics.pdf

https://www.vidal.fr/maladies/sexualite-contraception/contraception-feminine/contraception-comprimes-pilule.html