Les ulcères de jambes sont des plaies qui arrivent à partir d’un certain âge (fréquent vers la soixantaine) et qui ont généralement une cause vasculaire (veineuse et/ou artérielle). Ces plaies ont du mal à cicatriser, trainent dans le temps et parfois s’aggravent. Il existe différents types d’ulcères: on distingue les ulcères veineux, les ulcères artériels et l’angiodermite nécrotique. Les traitements permettent une prise en charge locale avec des pansements adaptés, mais aussi une prise en charge des facteurs déclenchants afin de traiter la cause.
Nous décrirons ces trois principaux types d’ulcères, car ce sont les plus fréquents.
Table des matières
Les facteurs prédisposants aux ulcères
L’insuffisance veineuse
C’est un dysfonctionnement du réseau veineux des membres inférieurs, lié entre autres à un mauvais retour veineux. Cela entraîne une stase veineuse au niveau des jambes, en raison d’un vieillissement des valvules au niveau des veines. L’accumulation de sang peut être responsable de sensation de jambes lourdes, de fatigue musculaire, de tension douloureuse ou encore d’impatiences. Ces plaintes sont majorées par la station debout ou assise prolongée, la fatigue vespérale et la chaleur. A contrario, elles sont généralement améliorées par le contact avec le froid, la marche et à la surélévation des jambes.
Visuellement, elle peut être responsable de:
- Un œdème de cheville: c’est un motif fréquent de consultation
- Une lipodermatosclérose, c’est-à-dire une fibrose du tissu sous-cutané qui fait le lit des ulcères veineux
- Des zones d’atrophie blanche: ce sont des zones cutanées de petite taille décolorées liée à une ischémie localisée par occlusion d’artérioles du derme superficiel. Ces zones ont la forme d’une plaque scléro-atrophique “porcelaine”, lisse, entourée de tous petits vaisseaux rouges, appelés télangiectasies
- De varices
- D’un ulcère veineux au stade ultime: c’est la cause la plus fréquente d’ulcère de jambe
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs
C’est une atteinte des artères au niveau des membres inférieurs, lié à une obstruction progressive de leur diamètre. Elle s’installe sur un terrain à risque cardiovasculaire, cumulant les facteurs de risque: tabac, HTA, surpoids ou obésité, hypercholestérolémie, diabète…
Les symptômes seront variable selon le degré de l’obstruction et peuvent être:
- Claudication intermittente: c’est l’apparition d’une douleur à type de crampe au mollet, déclenchée après une certaine distance de marche, qui oblige le patient à s’arrêter. La douleur disparaît ensuite habituellement en moins de 5 minutes
- Douleurs ischémiques de repos: ce sont des douleurs de décubitus, en position allongée, à type de brûlures des orteils et de l’avant-pied. Elles apparaissent au bout de quelques minutes à quelques heures de décubitus et s’améliorent en position déclive, obligeant le patient à rester jambes pendantes au bord du lit voire à se lever plusieurs fois dans la nuit pour soulager les douleurs
- Ulcération cutanée ou gangrène
Cliniquement, on pourra observer une disparition des pouls ou un ulcère au stade très avancé.
Les comorbidités
La présence d’un surpoids, d’un diabète, d’une dénutrition, d’une insuffisance cardiaque ou encore de l’HTA est un facteur aggravant. Plus ces comorbidités se surajoutent, plus la cicatrisation peut être longue et difficile à prendre en charge.
Bilan des ulcères
On recherchera dans le bilan les causes ainsi que les facteurs prédisposants.
Bilan clinique
On recherchera à l’examen:
- Une hypertension artérielle
- Une dermite ocre ou des varices orientant vers une insuffisance veineuse
- Recherche des pouls artériels périphérique et mesure de l’IPS (Index de Pression Systolique) pour rechercher une atteinte de la vascularisation artérielles des membres inférieurs
Bilan biologique
Un diabète pourra être recherché, ainsi qu’une dénutrition, pouvant retarder la cicatrisation.
Bilan échographique
Un doppler veineux et artériel est indispensable pour évaluer la circulation dans les veines et dans les artères. Cela permet de rechercher une cause à l’ulcère et de mettre en place un traitement adapté si besoin.
L’ulcère veineux
C’est le plus fréquent. Il touche principalement les personnes d’un certain âge, plutôt la femme après 50 ans, sur un terrain d’insuffisance veineuse évoluant depuis plusieurs années. Il se situe généralement dans le pourtour de la malléole au niveau de la cheville.
Il est:
- De forme ronde ou ovale
- Généralement unique
- Plutôt de grande taille
- Peu douloureux
- Fibrineux, avec un fond de couleur jaune
- Peu creusant
- Absence de nécrose
- Parfois exsudatif, suintant
L’ulcère artériel
Stade très avancé de l’artériopathie des membres inférieurs, il touche plutôt les hommes, après 50 ans, cumulant des facteurs de risque cardiovasculaires. L’ulcère sera:
- Unique ou multiples
- De forme ronde, à l’emporte-pièce
- Douloureux
- Creusant
- Avec parfois de la nécrose (couleur noire)
L’angiodermite nécrotique
L’angiodermite nécrotique ou ulcère de Martorell est une cause plus rare d’ulcère et parfois sous-diagnostiquée. Elle survient sur un terrain d’hypertension, et touche plutôt la femme. Un diabète est retrouvé dans 40% des cas. L’âge moyen de découverte est autour de 60 ans.
Ses caractéristiques sont les suivantes:
- L’ulcère est superficiel
- Plutôt nécrotique, avec présence de plaques noires et ou violacées
- Situé sur la face antéro-latérale de la jambe, toujours entre le genou et la cheville
- Très douloureux, parfois insomniant
- Peut arriver après un facteur déclenchant local
- Plutôt long à cicatriser
Les traitements
Traitement local
Les traitements locaux sont indispensables: ils reposent sur un nettoyage minutieux de l’ulcère et des pansements adaptés. Les types de pansements vont varier en fonction du type de plaie, si elle est nécrotique, fibrineuse, exsudative, hémorragique…. Ces pansements peuvent relever d’une consultation spécialisée en plaies avec une surveillance régulière jusqu’à cicatrisation. La prise en charge locale peut être longue.
Parfois, dans certains cas extrêmes, une greffe de peau peut s’avérer utile, notamment en cas d’angiodermite nécrotique. Différentes techniques sont possibles: la greffe en pastille, qui consiste à déposer des petites pastilles de peau fine sur l’ulcère pour stimuler l’épidermisation et la cicatrisation de l’ulcère. La deuxième technique est la greffe de peau en résille: un lambeau de peau est prélevé puis transformé en « filet » pour recouvrir de plus grandes surfaces et appliqué sur la plaie.
Traitement des comorbidités et facteurs prédisposants
Il sera indispensable de traiter l’insuffisance veineuse ou une artériopathie sous-jacentes. Les traitements seront variables en fonction du stade de chacune et adapté à chaque patient.
Par ailleurs, l’hypertension et le diabète seront également pris en charge afin de limiter leur action délétère au niveau cutané.
Une dénutrition sera également supplémentée pour favoriser une meilleure cicatrisation.
Traitement de la douleur
Certains types d’ulcères peuvent être douloureux, avec une majoration de la douleur lors de soins locaux. Des traitements antalgiques seront nécessaires: cela peut passer par des antalgiques « standard » (paracetamol, codéine), des antalgiques neuropathiques (antidépresseurs, prégabaline…) ou encore des anesthésiants locaux pour les pansements (crème EMLA, xylocaine en gel).
Compression
La contention veineuse pourra être mise en place au cas par cas: elle peut être sous forme de chaussettes de contention de différentes classes ou sous forme de bandes avec une pression adaptée.
Mesures associées: surélévation, marche, hygiène de la peau
L’hygiène de la peau d’une manière générale est importante pour éviter tout facteur déclenchant.
Surélever ses jambes peut être utile en cas d’insuffisance veineuse.
Et enfin, la marche est recommandée pour stimuler la circulation sanguine.
Conclusion
Les ulcères de jambe sont des pathologies assez fréquentes, qui nécessitent une prise en charge globale et pluridisciplinaire. Il est important de les prendre en charge le plus rapidement possible et de traiter toutes les comorbidités associées. C’est parfois long à traiter et ces ulcères demandent une surveillance quotidienne. Et n’oubliez pas de vérifier votre vaccin contre le tétanos en cas d’ulcère!
Bibliographie
https://www.therapeutique-dermatologique.org/spip.php?article1009&lang=fr
https://www.chu-lyon.fr/ulcere-cutane
https://www.ulcere-de-jambe.com/prise-en-charge/recommandations-has/
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/fiche_de_synthese_finale.pdf
