L’appendicite est une pathologie aujourd’hui bien connue, surtout chez le sujet jeune. Elle touche essentiellement l’enfant entre 10 et 15 ans et l’adulte jeune entre 25 et 34 ans. Environ une personne sur 10 aura une appendicite dans sa vie. Les moyens diagnostics ont beaucoup évolué ces dernières années, ce qui permet de diminuer le nombre d’opérations chirurgicales car le diagnostic est beaucoup plus précoce. En effet, en 1997 on dénombrait 162 700 interventions chirurgicales contre 75 000 en 2017.
Qu’est-ce que l’appendicite exactement, à quoi sert l’appendice, quels sont les signes d’une appendicite, ses complications possibles, qui consulter en premier recours, quel est le traitement de l’appendicite….? Nous allons voir tout cela en détail.
Table des matières
L’appendicite, c’est quoi?
L’appendice iléo-caecal est une petite excroissance située au niveau du caecum, juste après la jonction entre la partie terminale de l’intestin grêle (ileum) et le gros côlon. Elle a la forme d’un petit « ver », raison pour laquelle on l’appelle également appendice vermiculaire. Elle peut faire jusqu’à une dizaine de cm de long.
Elle fait partie des organes lymphoïdes, c’est-à-dire qu’elle fabrique des globules blancs et jouerait un rôle au niveau immunitaire.
Cet organe peut parfois être obstrué au niveau de sa base par des résidus de matière fécale. Cela va entraîner dans un premier temps une inflammation avec une augmentation de volume de l’appendice et une sensibilité. Puis dans un second temps va se développer une infection avec des complications possibles.
L’obstruction au niveau basal peut être en lien avec:
- Un résidu de matière fécale, parfois calcifié, appelé stercolithe
- Un corps étranger
- Une prolifération de tissu lymphoïde qui comprime par l’extérieur, visible au cours de certaines infections ou de tumeur
- Un bouchon muqueux
- Une inflammation de la paroi comme dans la maladie de Crohn par exemple
- Un parasite (ascaris)
L’analyse de l’appendice après ablation peut révéler différents aspects, en passant par une simple inflammation à des lésions de nécrose. Tout dépendra de la cause et du stade où l’appendicite a été prise.
Il est fréquent de penser que c’est une maladie banale avec un diagnostic facile. Mais détrompez-vous, c’est une maladie qui est parfois difficile à diagnostiquer et que l’on peut confondre avec d’autres pathologies.
À quoi sert l’appendice?
Il est vrai que nous pouvons très bien vivre sans appendice, raison pour laquelle il a toujours été considéré comme inutile. Mais nous ne connaissons probablement pas tout le concernant. En effet, des études phylogénétiques ont mis en évidence sur les derniers 80 millions d’années, 16 apparitions d’appendice contre une seule disparition sur toutes les lignées de mammifères. Si la Nature ne le fait pas disparaître, c’est qu’il a probablement un rôle à jouer que nous n’avons pas encore élucider.
L’appendice est un organe lymphoïde, qui a un rôle dans les cellules de l’immunité, c’est-à-dire dans les défenses immunitaires. Il fabrique des lymphocytes (globules blancs). Parallèlement à ce rôle immunitaire, différentes théories tentent d’expliquer le rôle de cette excroissance:
- Des études ont trouvé que l’appendice était essentiellement présent chez les herbivores. Il aurait un rôle dans la digestion des végétaux
- Il serait un réservoir d’une grande flore bactérienne utile à la digestion
- Son rôle immunitaire aurait également un rôle aidant dans les gastro-entérites
- Il permettrait de renforcer la longévité. L’hypothèse serait la suivante: l’appendice pourrait renforcer l’immunité du système digestif, réduisant d’une part la mortalité due aux infections. Et d’autre part, éduquerait les lymphocytes au niveau du côlon pour le protéger et éviter le développement de maladies coliques.
Il reste encore de nombreuses choses à prouver concernant son rôle: la science n’a pas encore résolu cette énigme de l’appendice.
Épidémiologie de l’appendicite
- En France, l’appendicite est le premier motif d’intervention en chirurgie digestive
- 1 personne sur 10 risque de développer une appendicite dans sa vie
- Sur les personnes présentant une appendicite, 1 sur 4 aura une forme compliquée
- Le nombre d’interventions chirurgicales pour l’appendicite diminuent progressivement: on en dénombrait plus de 160 000 en 2017 et moins de 60 000 aujourd’hui. Cependant, le nombre d’interventions pour appendicites compliquées est stable. Les progrès ont permis de diagnostiquer et de traiter plus tôt un certain nombre d’appendicites, qui ont pu être traitées par un traitement médical, ce qui a contribué à al diminution du nombre d’interventions chirurgicales. Cette baisse concernait plus les femmes et les grands enfants et adolescents.
- Au niveau hospitalier: 72 000 hospitalisations ont été comptabilisées en 2015, 56% pour des appendicites non compliquées et 44% pour des appendicites avec complications.
- Les enfants de moins de 3 ans et les personnes âgées sont peu touchés. Mais c’est dans cette population que l’on retrouve le plus de formes compliquées (75 % de perforations contre 30 % en moyenne) et une mortalité plus élevée.
Les signes cliniques de l’appendicite
Les signes cliniques typiques de l’appendicite sont les suivants:
- Une douleur localisée dans la fosse iliaque droite: c’est-à-dire en bas et à droite de l’abdomen. Elle peut être à type de crampes ou de torsion
- Des nausées et/ou vomissements
- Présence de température
- Psoïtis: Irritation du muscle psoas qui entraine une flexion de la cuisse droite sur l’abdomen avec anteflexion du tronc an avant et sur le côté droit
- Une perte d’appétit
- L’apparition possible d’une constipation inhabituelle
Il n’est pas rare d’avoir un tableau atypique et l’absence d’un certain nombre de symptômes, ce qui rend son diagnostic difficile. Dans ces cas là, les examens complémentaires sont d’une aide précieuse pour confirmer ou non une appendicite. Ils permettent non seulement de confirmer mais aussi de rechercher des complications éventuelles et d’éliminer les autres diagnostics suspectés.
Et a contrario, lorsque le diagnostic est clair, parfois aucun examen n’est nécessaire. Ils seront fait au cas par cas si besoin et à la demande du chirurgien.
Les complications possibles
Au stade non compliqué, au début de l’obstruction, l’appendice est inflammé, augmenté de volume et douloureux.
Progressivement, à cause de cette obstruction, il va y avoir une hypersécrétion de mucus à l’intérieur de l’appendice, entraînant une atteinte de la paroi qui va être mise sous tension avec petit à petit des lésions vasculaires par manque d’oxygène. La paroi va progressivement se nécroser puis se perforer.
Parallèlement à ce phénomène, il va y avoir à l’intérieur de l’appendice une pullulation bactérienne avec développement de bactéries et de pus. Lorsque la paroi va se perforer, le pus va s’écouler en dehors de l’appendice pour aller dans la cavité péritonéale: c’est la péritonite. Il y a également la possibilité de développer un abcès, c’est-à-dire une collection de pus à l’intérieur d’une coque. Et enfin, il y a une probabilité que les bactéries finissent par passer au niveau de la circulation sanguine: c’est la septicémie.
Finalement, les complications sont donc liées à une évolution d’une appendicite non traitée.
Normalement, si elle est prise à un stade précoce, les complications n’ont pas encore eu le temps de se développer.
Donc les complications sont les suivantes:
- Plastron inflammatoire: inflammation diffuse de toute la zone autour de l’appendice
- Péritonite
- Abcès
- Septicémie
Les différents types d’appendicite
- L’appendicite pelvienne: l’appendice est un peu plus bas que la forme typique et se trouve un peu plus dans la zone génito-urinaire. Il n’est pas rare dans ces cas-là d’avoir des signes urinaires ou digestifs autres (faux besoins par exemple)
- L’appendicite sous-hépatique: l’appendice est un peu plus haut que sa position habituelle et se retrouve sous le foie. Ce tableau peut être confondu avec une cholécystite (inflammation de la vésicule biliaire en lien avec une calcul)
- L’appendicite retro-coecale: l’appendice est derrière le caecum. Dans ce cas-là, la douleur peut être au niveau lombaire et on retrouve plus souvent dans ces formes le psoïtis (flexion de la cuisse sur le tronc)
- L’appendicite meso-coeliaque: l’appendice est au milieu des anses digestives avec comme conséquence un ileus reflexe.
- L’appendicite chez le nourrisson: le tableau est souvent trompeur à cet âge. Les complications (perforation et péritonite) se développent très rapidement avec un état général dégradé, des insomnies, une agitation possible, diarrhée, signes de déshydratation
- L’appendicite chez la personne âgée: au contraire, les signes sont souvent atténués, ce qui rend le tableau difficile avec souvent un retard diagnostic avec présence de complications
- L’appendicite chez la femme enceinte: en début de grossesse, peu de changement par rapport au diagnostic de base. par contre, en suite, l’utérus va refouler l’appendice vers le haut, évoquant plutôt une cholécystite. Dans ces cas-là, l’échographie est d’une aide très précieuse
Les autres diagnostics possibles
Devant une douleur en bas à droite de l’abdomen, d’autres diagnostics peuvent être évoqués:
- Une gastro-entérite
- Une cholecystite aigue
- Une infection urinaire haute ou pyélonéphrite
- Un calcul rénal
- Une adénolymphite mésentérique chez l’enfant
- Une invagination intestinale aigue chez l’enfant
- Torsion de l’appendice graisseux, plus rare ( ou torsion de frange épiploïque)
- Diverticule de Meckel, situé sur la partir terminale de l’ileum
- Maladie de Crohn iléo-colique
- Chez la femme: on peut évoquer une salpingite, une grossesse extra-utérine, une torsion de l’ovaire, endométriose
- Autres diagnostics bien plus rares: tuberculose, sarcoïdose, tumeur carcinoïde, diverticulite du côlon droit
Qui et quand consulter?
Devant une douleur abdominale intense inhabituelle, il est important de consulter rapidement.
Vous pouvez toujours appeler votre médecin généraliste pour évaluer la possibilité d’un rendez-vous immédiat. Si ce n’est pas le cas, il pourra déjà, après un état des lieux rapide au téléphone, vous orienter vers le service d’urgences.
Si votre médecin traitant n’est pas joignable, vous pouvez consulter directement aux services d’urgence.
Les examens complémentaires
Un certain nombre d’examen sera pratiqué pour:
- Confirmer le diagnostic
- Rechercher des complications
- Eliminer les autres diagnostics possibles
Devant une douleur abdominale en bas à droite, pourront être fait:
- Une Bandelette urinaire: pour éliminer toute infection urinaire
- Une prise de sang: pour rechercher des signes d’infection, une atteinte du foie, des beta-hcg pour éliminer une grossesse extra-utérine
- Une échographie: examen de base et de référence pour confirmer l’appendicite ou pour rechercher d’autres causes ou complications
- Un scanner abdominal: irradiant, contrairement à l’échographie, il va permettre d’affiner le diagnostic. C’est un examen de référence en cas de doute diagnostic dans un contexte d’urgence abdominale: en effet il a une très bonne valeur prédictive négative, c’est-à-dire que lorsque l’appendice est normal, il exclut l’appendicite.
Les traitements possibles
Appendicite rime avec opération chirurgicale depuis tout le temps… Mais depuis quelques années, un traitement médical avec des antibiotiques a commencé à faire son apparition pour les appendicites non compliquées diagnostiquées tôt. Encore une fois, c’est toujours une évaluation au cas par cas et l’attitude peut varier en fonction du terrain (par exemple pour un nourrisson). Ce qui est présenté ci-dessous concerne principalement les jeunes adultes.
En effet, quelque soit le type de traitement, il y a toujours des effets indésirables. Une chirurgie pratiquée sur une appendicite non compliquée a plus d’effets indésirables et de complications qu’un traitement médical: par exemple, des infections intra-abdominales post opératoires, un abcès de paroi, une éventration, une occlusion sur brides…
Et un traitement médical simple sur une appendicite peut exposer à un risque de récidive: c’est la principale complication du traitement médical par antibiotiques, avec l’échec de ce dernier.
Le traitement médical par antibiotiques présente certains avantages: il est plus facile, plus confortable pour le patient, diminue la durée d’hospitalisation et limite les complications chirurgicales. De plus, il évite une ablation de l’appendice, qui est généralement faite systématiquement en cas d’intervention chirurgicale, même si l’appendice paraît normal après ouverture. En effet, il est possible d’avoir une endoappendicite dans presque 40% des cas… Et enfin, le traitement médical est le moins couteux…
Si un traitement médical est choisi, il doit être fait selon certains critères: pour qui, quel traitement pour éviter le maximum d’échec et de récidives….
Le traitement non opératoire
Différents protocoles ont été testés dans les études, mais voici les grandes lignes:
- Il est adapté uniquement pour les appendicites non compliquées
- Se fait en hospitalisation pendant les 48 premières heures
- Débute par un traitement en IV (Intra Veineux): soit cefotaxime + tinidazole / ou cefotaxime + metronidazole / ou Amoxicilline + acide clavulanique
- Puis le relai est fait par un traitement oral à la maison pendant encore 8 jours: différents protocoles sont possibles en fonction de la tolérance des médicaments et de vos allergies.. Ofloxacine + tinidazole / ou ciprofloxacine + metronidazole / ou levofloxacine + metronidazole / ou amoxicilline + acide clavulanique
- A la fin du traitement; le patient est revu systématiquement pour évaluer l’efficacité du traitement. Il n’y a pas de consensus sur la nécessité de réaliser une prise de sang ou une imagerie.
- Il est efficace chez environ 2/3 des patients pour des appendicites aiguës non compliquées. Souvent l’échec du traitement est lié au fait qu’une complication avait probablement débuté initialement mais était passée inaperçue. Même si ce traitement médical est aussi efficace que le traitement chirurgical pour ces appendicites non compliquées au niveau immédiat, un tiers des patients est susceptible d’avoir une récidive dans l’année, avec un pic entre le 3° et le 6° mois.
Le traitement chirurgical
Un traitement chirurgical peut parfois être proposé d’emblée. C’est toujours une évaluation au cas par cas qui est faite par le chirurgien. Deux voies d’abord sont possibles et le choix revient bien évidemment au chirurgien en fonction du patient, de ses caractéristiques, du type d’appendicite compliquée ou non….
- L’opération peut se faire via une laparotomie, c’est-à-dire une ouverture au niveau de la paroi abdominale en bas à droite de l’abdomen (Mac Burney). Elle expose parfois à plus de complications, notamment en terme d’abcès de paroi, augmente la durée d’hospitalisation et la durée d’arrêt maladie post-opératoire. Par contre, elle est plus adaptée généralement en cas d’appendicite compliquée.
- Soit l’intervention peut se faire par une laparoscopie, qui traumatise moins la paroi abdominale. Elle permet de bien explorer toute la cavité abdominale et est plus adapté chez la personne obèse et chez la femme en période d’activité génitale.
Généralement, l’appendice est enlevé dans tous les cas, même si le diagnostic d’appendicite n’est pas confirmé visuellement lors de l’intervention.
Par ailleurs, une antibioprophylaxie sera faite dans tous les cas d’appendicectomie.
Le décodage de l’appendicite
Pour ceux et celles qui aiment aller chercher un peu plus loin, qui cherchent à comprendre pourquoi ils développent telle ou telle maladie, quel est la signification de ce symptôme… Voici quelques pistes:
L’appendice se situe donc au niveau du caecum à la jonction entre l’intestin grêle et le côlon droit ascendant. L’intestin grêle est en lien avec « l’assimilation » des expériences en quantité et en qualité. Le gros intestin est en lien avec tout ce qui est « identité ». C’est donc souvent une difficulté d’acceptation en lien avec une expérience: c’est la création d’un conflit entre l’extérieur (expérience) et l’intérieur (sa propre identité). La symbolique du caecum correspondrait à une « identité secrète » défendue par l’appendice. L’inflammation de l’appendice pourrait correspondre à un conflit en lien avec quelque chose qu’on n’arrive pas à digérer, une mauvaise expérience qu’on ne peut pas gérer, avec une mise de côté, une privation vécue injustement de bonnes choses…
Exemples de sources de conflits chez les enfants: les bonbons, le sucre ou encore l’argent de poche.
Apprendre à décoder et comprendre vos symptômes vous permet de mieux vous connaître et de mieux vous comprendre.
Conclusion
L’appendicite est la plus fréquente des urgences abdominales. Il est donc important de consulter rapidement pour éviter le développement de complications. Il faut y penser devant toute douleur localisée en bas à droite de l’abdomen. Il n’y a pas vraiment de prévention possible pour éviter cela. Ceci étant, c’est une pathologie avec une prise en charge bien connue des médecins, même si parfois c’est un diagnostic difficile avec une symptomatologie trompeuse.
Bibliographie:
https://www.fmcgastro.org/textes-postus/no-postu_year/appendicite-aigue-antibiotiques-ou-chirurgie/
https://www.sciencesetavenir.fr/sante/l-appendice-serait-important-pour-la-longevite_156434
https://www.ameli.fr/rhone/assure/sante/themes/appendicite-aigue/definition-frequence
