L’endométriose: un syndrome douloureux

L’endométriose est une maladie gynécologique et pelvienne de plus en plus diagnostiquée avec parfois un retard diagnostic, car pas toujours évidente à identifier. Elle touche préférentiellement les femmes entre 25 et 40 ans et ses causes ne sont pas encore bien claires. Elle est responsable de syndromes douloureux parfois difficiles à gérer et il est donc important de connaitre cette maladie pour éviter qu’elle soit sous-diagnostiquée pour soulager au mieux les patientes, tant sur le plan physique que psychologique. 

Alors qu’est-ce qu’exactement l’endométriose, quels sont les symptômes, comment la diagnostiquer et quels sont les traitements ? 

Qu’est-ce que l’endométriose? 

C’est une prolifération de glandes ou de stroma endométrial en dehors de l’utérus: c’est-à-dire que des cellules de la muqueuse interne de l’utérus vont aller se développer en dehors de leur localisation habituelle. Ces cellules, localisées dans différents endroits (rectum, vessie, péritoine, ligaments pelviens…) vont suivre le même rythme hormonal et donc avoir le même cycle. Sous l’action des hormones, ces cellules vont proliférer et ensuite saigner. Ces phénomènes vont entrainer une inflammation locale et le développement parfois de kystes, d’adhérences ou de symptômes, variables en fonction de la localisation des lésions. Elles peuvent se développer partout, mais par ordre de fréquence, elles vont aller se localiser préférentiellement au niveau des ovaires, des culs-de-sac antérieurs et postérieurs, sur les ligaments larges, les ligaments utéro-sacrés, l’utérus, les trompes, le sigmoïde et l’appendice.  

 

Les causes ne sont pas exactement connues mais différentes pistes permettent d’expliquer cela: 

• Des menstruations rétrogrades: c’est-à-dire qu’une partie du sang des règles contenant des fragments d’endomètre, pourrait s’évacuer à travers les trompes et se retrouver dans la cavité abdominale 
• Dissémination vasculaire ou lymphatique: des cellules de l’endomètre passeraient dans la circulation sanguine ou lymphatique pour aller ensuite se loger ailleurs 
• Métaplasie cellulaire: des cellules du péritoine (membrane dans laquelle sont logés les organes intra-abdominaux) pourraient se transformer en cellules endométriales 
• Impact de toxiques environnementaux (dioxine et polychlorobiphényles) 
• Maladies auto-immunes sous-jacentes 
• La présence de la maladie chez un parent au premier degré augmenterait le risque de la développer 

Par ailleurs, il n’y a pas de corrélation entre le nombre de lésions et les douleurs. Une femme peut avoir de nombreuses lésions et être asymptomatique; et a contrario, une femme avec peu de lésions peut avoir un syndrome douloureux abdominal très important. 

Et enfin, il n’y a pas de lien causal entre l’endométriose et le cancer de l’ovaire.  

 

Les symptômes de l’endométriose 

Il est possible d’avoir différents types de symptômes: 

• Les douleurs: ce sont des douleurs abdominopelviennes, non spécifiques, d’où un retard diagnostic fréquent. Elles peuvent être cycliques, chroniques, entraînant parfois un absentéisme à l’école ou au travail. Il est également possible d’avoir des douleurs en allant à la selle ou en urinant. Les douleurs peuvent devenir chroniques avec souvent des difficultés à les soulager 
• Les dysménorrhées: ce sont des règles douloureuses, parfois handicapantes, nécessitant de rester au lit à cause de la douleur. Les douleurs peuvent être présentes avec le temps pendant toute la durée des règles, avec parfois des irradiations lombaires, pouvant faire suspecter des atteintes des ligaments utéro-sacrés ou lombo-ovariens. Elles sont généralement résistantes aux antalgiques simples comme le paracétamol. 
• La dyspareunie: c’est une douleur lors des rapports sexuels. Elle est profonde, positionnelle, latéralisée ou pas. Ce symptôme est fortement évocateur d’une atteinte des ligaments utéro-sacrés ou postérieure profonde 
• Une infertilité: c’est la difficulté à tomber enceinte. Cela peut être dû à des modifications anatomiques (en lien avec des adhérences ou des endométriomes)ou bien en lien avec la sécrétion de substances qui ont une action délétère sur la fonction ovarienne, la fertilisation et l’implantation de l’oeuf
• Autres symptômes: saignements parfois irréguliers, une fatigue chronique, des maux de tête, des nausées et/ou vomissements 

Le diagnostic 

Le diagnostic reposera sur un examen clinique et des examens complémentaires. En moyenne, le diagnostic est posé 7 ans après le début des douleurs. 

Clinique 

Un examen sera réalisé, notamment gynécologique. 

• Examen au spéculum avec recherche de lésions bleuâtres pouvant faire suspecter une infiltration vaginale 
• Palpation vaginale au niveau des ligaments utéro-sacrés: ces derniers peuvent être douloureux au contact ou lors de leur mise sous-tension. Il est possible de palper des reliefs nodulaires 
• Palpation des annexes à la recherche de douleur ou de nodules 

Paraclinique 

• L’échographie pelvienne: elle permet de mettre en évidence parfois des endométriomes ou une lésion nodulaire recto-vaginale ou vésicale. Elle peut être complétée par une échographie endovaginale 
• L’IRM: c’est l’examen de référence pour évaluer les lésions profondes, antérieures ou postérieures.  

L’échographie pelvienne et l’IRM apportent des informations différentes et complémentaires. La réalisation de ces deux examens est à discuter en fonction du type d’endométriose suspecté et de la stratégie thérapeutique envisagée. 

Parfois d’autres examens peuvent être demandés mais plus rarement: 

• Coelioscopie à but diagnostic 
• Parfois, une échoendoscopie rectale peut aider au diagnostic 

Le traitement de l’endométriose 

La prise en charge sera adaptée à chaque patiente, en fonction des différents types de lésions, de l’intensité des douleurs, du désir de grossesse ou non, des contre-indications, des effets secondaires ainsi que des traitements antérieurs. En cas de douleurs chroniques, la prise en charge sera multidisciplinaire avec une prise en charge globale, tant médicale que psychologique. 

Les traitements médicamenteux 

Ils reposent sur les traitements hormonaux, afin de bloquer la production d’hormones féminines. Les cycles seront donc absents, ce qui évitera les douleurs, les saignements et les réactions inflammatoires locales. 

En première intention seront proposés: 

• La contraception par œstroprogestatifs 
• Le Sterilet hormonal au levonogestrel, type Mirena 

En deuxième intention seront proposés :  

• La contraception orale au désogestrel (Optimizette, Cerazette.) 
• L’implant à l’étonogestrel (Implanon) 
• Les agonistes de la GnRH en association à une add-back thérapie (oestrogènes) 
• Le diénogest 

Le traitement chirurgical 

Parfois, dans le cadre d’une concertation médico-chirurgicale, une indication opératoire peut être posée pour améliorer la qualité de vie des patientes. En cas d’infertilité, il est également utile d’enlever les kystes, endométriome ou adhérences qui freinent la fécondation. 

Les mesures associées 

En cas de douleurs chroniques, une prise en charge au centre anti-douleur peut être adaptée. Certains antalgiques spécifiques pourront être prescrit ou encore une neurostimulation. 

Parallèlement à cela, des approches complémentaires sont recommandées: psychologue, hypnose, musicothérapie, psycho-bio-acupressure, kinésiologie, acupuncture, mésothérapie, ostéopathie… 

Conclusion 

L’endométriose est une maladie encore parfois sous-diagnostiquée mais pour laquelle des centres de prise en charge multidisciplinaire se mettent en place pour optimiser et faciliter la gestion des patientes, surtout en cas de douleurs chroniques. Le but est de réduire le retard diagnostic et d’améliorer la prise en charge, qui sera adaptée à chaque patiente. 

 

Ci-dessous une vidéo pour en savoir plus

 

Bibliographie

https://www.has-sante.fr/jcms/c_2819733/fr/prise-en-charge-de-l-endometriose 

https://www.has-sante.fr/jcms/c_2820367/fr/endometriose-ameliorer-la-demarche-diagnostique-et-clarifier-les-modalites-de-traitements 

https://www.endofrance.org/nos-actions/endofrance-redactrice-groupe-de-travail-cngof-has-2017/ 

https://www.vidal.fr/maladies/sexualite-contraception/endometriose/traitements.html 

https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2009/revue-medicale-suisse-222/prise-en-charge-de-l-endometriose 

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-01/prise_en_charge_de_lendiometriose_-_demarche_diagnostique_et_traitement_medical_-_fiche_de_synthese.pdf